Una guía sobre la historia clínica del paciente

Me ha parecido adecuado y conveniente escribir sobre este tema por su utilidad, y porque muchas personas desconocen lo que realmente es, y en que consiste. De ahí que, a continuación, se exponga una guía sobre la historia clínica del paciente. Todos hemos pasado por un hospital alguna vez en nuestra vida, y conviene saber como utilizar la información que tenemos depositada en los diferentes centros médicos a los que, de una forma u otra, hemos asistido.

La persona en sí es el elemento fundamental de la historia clínica del paciente, más concretamente, el paciente. El inicio de la historia clínica lo marca el primer contacto que una persona establece con el sistema sanitario, bien sea por enfermedad o por cualquier otro tipo de control o proceso. Partiendo de este origen, la historia clínica puede definirse como el conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia sanitaria de un paciente; desde un punto de vista legal, la definición de este término se encuentra en el artículo 3 de la Ley 4/2002, de 14 de noviembre, de Autonomía del Paciente.

Historia clínica: el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.

La función principal de la historia clínica es la clínico-asistencial, ya que es necesario que toda la información sobre una persona o paciente se encuentre agrupada, posibilitando así el tratamiento o prevención de la enfermedad o proceso susceptible de asistencia médica. Pero no hay que olvidar que este conjunto de documentación también se puede utiliza para otro tipo de actividades que conviene resaltar que, en su mayor parte, se encuentran reguladas en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal y en la Ley 14/1986 General de Sanidad:

Es importante conocer cuál es el contenido de la historia clínica, pues permite tener conocimiento de cuales son los derechos del paciente y que documentos, en su caso, puede solicitar.

Para acceder a su contenido, es necesario disponer de la identificación del expediente, que es un número único para cada paciente que posibilita la clasificación en los archivos de los centros médicos. El contenido mínimo de la historia clínica viene establecido en el artículo 15.2 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, de Autonomía del Paciente, y que incluye:

• La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
• La autorización de ingreso.
• El informe de urgencias.
• La anamnesis y la exploración física.
• La evolución.
• Las órdenes médicas.
• La hoja de interconsulta.
• Los informes de exploraciones complementarias.
• El consentimiento informado.
• El informe de anestesia.
• El informe de quirófano o de registro del parto.
• El informe de anatomía patológica.
• La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
• La aplicación terapéutica de enfermería.
• El gráfico de constantes.
• El informe clínico de alta.
• Etc.

Este conjunto de documentos puede estar recogido mediante diferentes soportes: en papel, registros gráficos, estudios radiológicos, fotografía, vídeo, soporte magnético, etc. Y el plazo de conservación de esta documentación es de 5 años desde la fecha del alta de cada proceso asistencial, aunque las normativas autonómicas se suelen inclinar por una norma de conservación indefinida de la información clínica.

Ahora bien, hay que diferenciar de lo anterior lo que se denomina historia clínica resumida (artículo 3.4 del Real Decreto 1093/2010 que aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud), que hace referencia al conjunto mínimo de datos referentes a la salud del paciente, expresados de forma sintética, y que pueden ser de interés para cualquier profesional sanitario que asista al paciente y cuya ignorancia puede suponer un riesgo para la salud del ciudadano.

Esto es muy importante tenerlo en cuenta: La propiedad de la historia clínica es siempre propiedad del paciente. El paciente tiene perfecto y pleno derecho de acceder a la documentación de su historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. La regulación del acceso a dicha información queda, eso sí, a cargo de los centros sanitarios que la administran. Este derecho se puede ejercer por sí mismo, o por representación debidamente acreditada (artículo 16 de la Ley General de Sanidad, y artículo 18 de la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente).

El profesional médico solo es propietario de los escritos, dictámenes, publicaciones, etc., que redacte fuera del contrato que le une con su paciente o centro sanitario. Es lo que se denomina reserva al derecho de acceso a la historia clínica del paciente, en palabras de la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid en su Resolución de 19 de enero de 2011, que afirma lo siguiente:

[…] debe considerarse que la reserva al derecho de acceso a la historia clínica del paciente se concreta, únicamente, en las anotaciones subjetivas de los profesionales, por lo que serían éstas las únicas que el Hospital puede negar al paciente o a sus representantes. Si atendemos al contenido mínimo de la Historia Clínica que recoge el referido artículo 15 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, debemos colegir que solicitada por un paciente la documentación obrante en su historia clínica, ésta debe contener, como mínimo, los documentos reseñados en su apartado 2 […]

No está de más recordar que, conforme advierte esta Agencia en su resolución de 1 de septiembre de 2010

[…] la finalidad de la historia clínica de ser el instrumento fundamental para garantizar una asistencia adecuada al paciente (artículo 16 Ley 41/2002, de 14 de noviembre) no es incompatible con el derecho del paciente a obtener copia de dicha historia clínica […]”, por lo que “el hecho de que el paciente esté ingresado en el momento de solicitar el acceso a su historia clínica no debe obstaculizar la entrega de la misma.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, cualquier que tenga la intención de obtener copia de documentos, análisis, pruebas, informes, etc., que se encuentren en su historia clínica, puede hacerlo en cualquier momento dirigiéndose al centro médico correspondiente. Se aconseja hacerlo por escrito y, si es posible, con ayuda de un profesional sanitario o un profesional del Derecho.

En estos casos, el derecho de acceso a la historia clínica de un fallecido corresponde a sus familiares, aunque es preciso tener en cuenta que la Ley de Autonomía del Paciente indica que el acceso d la historia clínica de un paciente fallecido podrá realizarla toda persona vinculada a él por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente.

Por lo tanto, los requisitos que deben cumplirse son los siguientes:

• Inexistencia de prohibición expresa por el fallecido.
• Acreditación de la relación de parentesco o la vinculación de hecho.
• Señalar la finalidad del acceso.

En cualquier caso, el acceso de un tercero a la historia clínica de un fallecido se limitará a los datos pertinentes, siempre que la solicitud de acceso sea motivado por un riesgo para su salud.

El acceso no autorizado al historial clínico de un paciente, incluso por el personal médico, puede tener consecuencias jurídicas, ya que se considera en sí un atentado a la intimidad de la persona y constituye un delito que lleva aparejado penas de prisión.

Esta prohibición se extiende a los datos médicos de familiares, de amigos, de compañeros, incluso en el caso en el que hayan fallecido, siendo irrelevante que ese acceso se haya hecho de buena fe. El acceso no autorizado a la historia clínica puede ser castigado como

• Delito de divulgación de secretos, recogido en el Código Penal y
• Delito contra la intimidad personal

Recientemente el Tribunal Supremo confirmó en su Sentencia de 23 de Septiembre de 2015 la condena de 3 años y 3 meses de prisión a un médico en Menorca por un delito continuado de descubrimiento de secretos, ya que accedió vía informática, en más de 25 ocasiones, al historial clínico de su excompañera sentimental (también de su hija, hermana y marido de esta persona). Además, este delito también conllevó la multa de 6.000 euros de indemnización.

La sentencia de la Sala de lo Penal afirma que toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización, ya que forman parte de su derecho a la intimidad. Señala que la historia clínica estaría comprendida en ese derecho a la intimidad y además forma parte de los datos sensibles cuyo mero acceso determina el perjuicio del titular de la historia.

Por lo tanto, es preciso ser muy cuidadosos en el acceso a esta clase de datos, sobre todo cuando no se refieran a la persona misma del solicitante.